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Wohnheim Wyssestei, Aussenwohngruppen – Anmeldung

Anmeldung für das Wohnheim Wyssestei (stationär) oder eine Aussenwohngruppe

Für eine Anmeldung füllen Sie bitte folgendes Formular aus.
Sie können auch das Formular als PDF laden, ausdrucken und an Solodaris senden.

Wohnform
  Wohnheim Wyssestei       
  Aussenwohngruppe
Personalien
Name*
Vorname*
AHV-Nr.*
Adresse
Heimatort/Staat
zivilrechtlicher Wohnsitz*
Geburtsdatum*
Zivilstand
Konfession
Telefon
Natel
Email-Adresse
Eintritt
*=erforderlich
Gesetzliche Vertretung
Gesetzliche Vertretung
  Begleitbeistandschaft       
  Mitwirkungsbeistandschaft
  Vertretungsbeistandschaft
  Umfassende Beistandschaft  
Name/Vorname
Adresse
 
Telefon
Natel
Administration
Eintritt / Vertragsbeginn / Betreuungsbeginn
Rechungsadresse
 
Bankkonto
Postkonto der Bank
Postverbindung
Sozial- und Sachversicherungen
IV-RentnerIn Ja      Nein
IV-Nummer
EL-Anmeldung Ja      Nein
Krankenkasse
Unfallversicherung
Haftpflichtversicherung
Police-Nr.
Angehörige
EhepartnerIn
Kinder
Bezugspersonen / Vertrauenspersonen
 
Betreuung
Hausarzt
Psychtherapeut
Sozialberatung
Diagnose / Krankheitsbild
Arztbericht
Anmeldung / Auftrag
Pflegebericht
Wochen- / Tagesstruktur bei Eintritt / Vertragsabschluss
(z.B. Arbeit / Beschäftigung, berufliche Massnahmen, Freizeit, usw.)
Medikation bei Eintritt
 

Kostenübernahme

Mit dem Absenden von diesem Aufnahmegesuch erklären Sie sich damit einverstanden, die anfallenden Kosten zu übernehmen. Sie werden mit der Pensionsvereinbarung, dem Untermietvertrag oder der Auftragsbestätigung geregelt. Die Krankenkasse leistet an den stationären Aufenthalt keinen Beitrag.

Für das Taschengeld (persönliche Auslagen) wird separat ein Gesuch für Kostenübernahme gestellt. In der Regel werden im Wohnheim Fr. 250.00 pro Monat beansprucht.

Der behandelnde Arzt wird gegenüber dem Betreuerteam von der ärztlichen Schweigepflicht entbunden.

Eine Kündigung kann von beiden Seiten jeweils per Ende eines Kalendermonats, jedoch mindestens ein Monat im Voraus erfolgen.

 

 

 

 

 

 

Anmeldeformular (pdf)