Anmeldung für das Wohnheim Wyssestei

Anmeldung für das Wohnheim Wyssestei (stationär)

Für eine Anmeldung füllen Sie bitte folgendes Formular aus.
Sie können auch das Formular als PDF laden, ausdrucken und an Solodaris senden.

Personalien

Name*
Vorname*
Strasse/Nr.*
PLZ/Ort*
Heimatort/Staat
Zivilrechtlicher Wohnadresse
Geburtsdatum
Zivilstand
Konfession
Telefon
Natel
Email-Adresse
Eintritt

*=erforderlich

Gesetzliche Vertretung

	Vormund		Beistand
	Beirat		Elterliche Gewalt

Name/Vorname

Adresse

Telefon

Natel

Administration

Eintritt / Vertragsbeginn / Betreuungsbeginn
Rechungsadresse

Bankkonto
Postkonto der Bank
Postverbindung

Sozial- und Sachversicherungen

IV-RentnerIn	Ja Nein
IV-Nummer
EL-Anmeldung	Ja Nein
Krankenkasse
Unfallversicherung
Haftpflichtversicherung
Police-Nr.

Angehörige

EhepartnerIn
Kinder

Bezugspersonen / Vertrauenspersonen

Betreuung

Hausarzt
Psychtherapeut
Sozialberatung

Diagnose / Krankheitsbild

Arztbericht

Anmeldung / Auftrag

Pflegebericht

Wochen- / Tagesstruktur bei Eintritt / Vertragsabschluss

(z.B. Arbeit / Beschäftigung, berufliche Massnahmen, Freizeit, usw.)

Medikation bei Eintritt

Kostenübernahme

Mit der Unterschrift auf diesem Aufnahmegesuch erklären Sie sich damit einverstanden, die anfallenden Kosten zu übernehmen. Sie werden mit der Pensionsvereinbarung, dem Untermietvertrag oder der Auftragsbestätigung geregelt. Die Krankenkasse leistet an den stationären Aufenthalt keinen Beitrag.

Für das Taschengeld (persönliche Auslagen) wird separat ein Gesuch für Kostenübernahme gestellt. In der Regel werden im Wohnheim Fr. 250.00 pro Monat beansprucht.

Der behandelnde Arzt wird gegenüber dem Betreuerteam von der ärztlichen Schweigepflicht entbunden.

Eine Kündigung kann von beiden Seiten jeweils per Ende eines Kalendermonats, jedoch mindestens ein Monat im Voraus erfolgen.

Wohnheim Wyssestei – Anmeldung

Anmeldung für das Wohnheim Wyssestei (stationär)

Kostenübernahme