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Wohnheim
Aussenwohngruppe
Wohngemeinschaft
Begleitetes Einzelwohnen
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Heimatort
Steuerort
Zivilstand
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verheiratet
geschieden
Konfession
AHV-Nr.
aktuelle Wohnadresse
Gesetzliche Vertretung
Beistandschaft
Keine Beistandschaft
Begleitbeistandschaft
Mitwirkungsbeistandschaft
Vertretungsbeistandschaft
Umfassende Beistandschaft
Name/Vorname Beistand
Adresse Beistand
Telefon Beistand
Mobile Beistand
Email Beistand
Administration
Beginn, Eintrittsdatum
Selbstzahler (Vorauszahlung als Sicherheit)
Ja (Vorauszahlung wird geleistet)
Nein
Rechnungsadresse
Sozial- und Sachversicherungen
IV-Rente
ja
nein
IV-Nummer
EL-Anmeldung
ja
nein
Krankenkasse
Unfallversicherung
Haftpflichtversicherung
Police-Nr.
Angehörige
Adresse
Telefon
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Email
Bezugsperson, Vertrauensperson
Name
Adresse
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Betreuung
Hausarzt
Psychotherapie
Sozialberatung
Behinderung / Beeinträchtigung
Art der Behinderung / Beeinträchtigung
Schwere der Behinderung / Beeinträchtigung
Bemerkungen / Auftrag
Wochen- / Tagesstruktur bei Eintritt / Vertragsabschluss (z.B. Arbeit/Beschäftigung, berufl. Massnahmen, Freizeit, usw.)
Medikation bei Eintritt
Kostenübernahme
Mit dem Absenden dieses Formulares erklären Sie sich damit einverstanden, die anfallenden Kosten zu übernehmen. Die Krankenkasse leistet keinen Beitrag an den stationären Aufenthalt.
Was ich sonst noch sagen wollte
Hilflosenentschädigung (Formular mit dem HILO Entscheid bitte bei Eintritt per Mail oder Post zukommen lassen)
Es wurde noch kein Antrag für eine Hilflosenentschädigung gestellt
Eine Hilflosenentschädigung wurde bereits beantragt
Der Antrag wurde gutgeheissen
Die Einstufung erfolgte in Stufe LEICHT
Die Einstufung erfolgte in Stufe MITTEL
Die Einstufung erfolgte in Stufe SCHWER
Der Antrag wurde abgelehnt
